후 원 신 청 서

N0.

담당	팀장	부장	관장

성명 (사업자명)				주민등록번호 (사업자등록번호)
연락처				생일							(음/양)
주소 (우편물수령지)
E-mail 주소
후원방법	☐ 정기후원						☐ 비정기후원
	☐ 후원금						☐ 후원품
	☐ 금액						☐ 품명							☐ 수량
	☐ 후원계좌입금				☐ 내방							☐ CMS자동이체
	※ CMS자동이체는 직접 은행을 가지 않아도 복지관을 통해 후원 자동이체를 신청하는 방법입니다. (단, 후원자와 예금주가 다를 경우 예금주 주민등록번호 필요)
금융정보 (CMS자동이체 시)	거래은행							계좌번호
	예금주							생년월일
	연락처							관계
	이체개시일		20 년 월 일 (부터)
	정기이체일		☐ 10일			☐ 20일							☐ 30일
후원금 사용처	☐ 비지정후원 : 복지시설 운영 일반
	☐ 지정후원 : 지정용도별 구체적 기록( )
후원 동기 및 경로	□ 주변권유(추천인: ）								□ 홈페이지 및 SNS
	□ 소식지 및 안내지(게시판)				□ 자발적참여					□ 기타( )
소식지 발송 동의	□ 동의 □ 미동의
본 신청과 관련하여 본인은 위의 금융거래 정보(거래은행명, 계좌번호, 주민등록번호)를 출금이체 신청하는 때로부터 해지 신청 때 까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 『금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률』의 규정에 따라 동의하십니까? □ 동의함 □동의하지 않음

위와 같이 신장림사랑채노인복지관과 “나눔으로 함께하는” 후원자가 되기를 신청합니다.

20     년      월      일

신청인             (서명/인)

공통-24(20.01.03.REV 1)

신장림사랑채노인복지관

1. 신장림사랑채노인복지관은 “개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인     정보보호 규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 후원자 권익보호에 최선을 다하고 있습니다.

2. 신장림사랑채노인복지관은 법정기부금단체로서「사회복지법인 및 사회복지시설 재무회계규칙」제41조의4     에 의거하여 후원금 전용계좌를 구분하여 사용하고 있습니다.

3. 신장림사랑채노인복지관은 「사회복지법인 및 사회복지시설 재무회계규칙」제41조의 5에 의거하여 정기      간행물, 홈페이지 등을 통해 연 1회 이상 후원금품 수입 및 사용내용을 후원금품을 주신 법인·단체·개인에     게 알립니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 동의

○ 개인정보 수집·이용목적

- 보건복지부 사회복지시설정보시스템의 후원자 등록 및 후원실적 입력

- 기부금 영수증 발행 서비스 제공

- 후원관련 우편물 및 휴대전화 문자메세지 발송

- 후원자 연말정산 편의를 위한 국세청 연말정산간소화서비스로의 정보제공

○ 수집항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 생일, E-mail, 금융정보

○ 보유 및 이용기간 : 정보제공 동의일로부터 종료일(해지일)까지

(단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외함)

○ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 기부금 영수증 발급 및 출금이체 신청이         제한될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?               □ 동의함        □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제 3자 제공 동의

○ 개인정보를 제공받는 자 : 금융기관(CMS신청자), 사회복지시설정보시스템(전체)

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○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- CMS 출금이체 서비스제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지사실 통지

○ 보유 및 이용기간 : 정보제공 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일)까지

(단, 다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우에는 제외함)

○ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 출금이체신청이 제한될 수 있습니다.

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개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용·제3자 제공 및 활용에 동의하며, 신장림사랑채노인복지관의 “나눔으로 함께하는” 후원자가 되기를 희망합니다.

20     년      월     일

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